Плотник

Описание




Работа









ООО

Направление на медицинский осмотр




ООО

Направление на медицинский осмотр
Приложение № 19 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД
Код учреждения по ОКПО

Адрес Медицинская документация
Форма № 086/у
Утверждена приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА №
(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Дата рождения:
число месяц год
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации

район город
населенный пункт

улица дом
квартира

4. Место учебы, работы Пр. 1 п. 3.5., п.3.3., п.4.1, п.1.1.4.8., Пр.2 п.5., Пр 2п.1;


5. Перенесенные заболевания





6. Профилактические прививки











7. оборотная сторона ф. № 086/у
оборотная сторона ф. № 086/у
Объективные данные и состояние здоровья: Врач-терапевт Врач-хирург Врач-невролог Врач-оториноларинголог Врач-офтальмолог


Данные флюорографии Данные лабораторных исследований




8. Заключение о профессиональной пригодности





Дата выдачи справки:
" " 20 г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку



Подпись врача

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации



Подпись

М.П.